Käyttötarkoitus: Lomake on tarkoitettu sähköiseen potilastiedon arkistoon talletettujen tietojen luovutuskieltojen ja niitä koskevien muutosten kirjaamiseen. Lomakkeella voidaan rajata suostumusta siten, että kielto  kohdistuu joko yksittäiseen palvelutapahtumaan tai laajemmin tiettyyn palvelun antajaan ja mahdollisesti edelleen tiettyyn palvelun antajan rekisteriin (esim. työterveys).

Vastuutaho: Kela,KanTa palveluryhmä