Käyttötarkoitus: THL/Tietosisältö - Hoitokertomus määrittää valtakunnallisesti yhtenäiset hoidon päivittäismerkinnän rakenteiset tiedot, jotka syntyvät päivittäisissä hoitotilanteissa ja tallennetaan terveydenhuollon tietojärjestelmiin. Hoitokertomus on hoitohenkilökunnan laatima potilaskertomuksen osa, joka sisältää potilaan hoidon suunnittelun, toteutuksen, seurannan ja arvioinnin. Hoitotyössä syntyvää hoitokertomuksen tietosisältörakenteen mukaista potilastietoa välitetään eri ammattiryhmille ja organisaatioille. Hoitokertomuksen tietosisältörakenne perustuu hoitotyön päätöksentekomalliin.

Vastuutaho: THL

Användningsändamål: THL/Informationsinnehåll - Vårdjournal fastställer nationellt enhetlig strukturerad information om dagliga vårdanteckningar som uppstår i vårdsituationer och som ska sparas i hälso- och sjukvårdens informationssystem. Vårdjournalen utarbetas av vårdpersonalen och är en del av patientjournalen. Vårdjournalen innehåller uppgifter om planering, genomförande, uppföljning och utvärdering av patientens vård. Patientuppgifter som uppstår i vårdarbetet och som följer vårdjournalens struktur för datainnehåll vidarebefordras till olika yrkesgrupper och organisationer. Vårdjournalens struktur för datainnehåll baseras på beslutsmodellen för vårdarbetet.